Prise en charge initiale La chirurgie initiale associe une vitrectomie 25 G avec pelage de la limitante interne et tamponnement par gaz, ainsi qu’une phakoémulsification et une implantation de chambre postérieure avec un implant monofocal. ­L’inter­vention se déroule sans complications.

À J5 postopératoire, l’examen à la lampe à fente retrouve un œdème de cornée majeur central et nasal à limite temporale nette (figure 1). Il existe un tyndall de chambre antérieure à 2 croix sans précipités rétrodescemétiques granulomateux. La pression intraoculaire est normale. L’interrogatoire retrouve un antécédent d’éruption palpébrale vésiculeuse. L’étiologie virale est d’abord retenue et un traitement per os par antiviral à dose curative est prescrit, associé à une fenêtre de corticoïdes de 48 heures et des collyres à effet osmotique.

L’œdème de cornée est inchangé au contrôle réalisé à J15 postopératoire. Deux autres causes sont évoquées : TASS syndrome (mais œdème cornéen sectoriel non en faveur) et traumatisme chirurgical (mais intervention ­réalisée par un opérateur expérimenté sans incident non en faveur). Un avis spécialisé est demandé au CHU.

Prise en charge en milieu spécialisé : diagnostic et traitement
La patiente est reçue en consultation au CHU à 3 semaines postopératoires. L’aspect clinique et la pachymétrie sont similaires. Il n’y a pas de tyndall de chambre antérieure. L’examen du segment antérieur de l’œil adelphe est sans particularité. 

La microscopie spéculaire retrouve un comptage ­endothélial normal à droite à 2 216 cellules/mm2 et est inaccessible à gauche. La pachymétrie est mesurée à 914 microns à l’apex contre 540 à droite. Les coupes de la cornée en OCT à swept-source de segment antérieur (CASIA-2, Tomey) mettent en évidence un décollement de la Dua, qui semble rompue, et de la Descemet [1] ; ces 2 couches semblent séparées (figure 2). 

Le diagnostic retenu est celui d’un décollement de la Dua et de la Descemet iatrogène en lien avec l’hydrosuture de la contre-incision de la chirurgie de la cataracte. À noter que la difficulté à visualiser le décollement en fin d’intervention peut s’expliquer par l’injection de gaz et le myosis pharmacologique induit, et donc par l’absence de rétro-illumination.

Il est donc décidé de réaliser une descemétopexie par bulle d’air sous anesthésie locale [2-4]. La contre-­incision est reprise, une bulle d’air est injectée en chambre antérieure et la collection de liquide piégé est éliminée en massant la cornée (figures 3A-3C). En cas d’échec, une greffe endothéliale de type DMEK serait alors à ­envisager.

Évolution Dès J1 postopératoire, la cornée est claire (figure 4A). À J7 postopératoire, il persiste un pli en temporal ­supérieur à distance de l’axe visuel (figure 4B) mais la descemet est réappliquée à 100% (figure 5A). L’épaisseur de la cornée est normalisée à 510 microns (figure 5B).

Références bibliographiques
[1] Sharma N, Gupta S, Maharana P et al. Anterior segment optical coherence tomography-guided management algorithm for descemet membrane detachment after intraocular surgery. Cornea. 2015; 34(9):1170-4.
[2] Chaurasia S, Ramappa M, Garg P. Outcomes of air descemetopexy for Descemet membrane detachment after cataract surgery. J Cata­ract Refract Surg. 2012;38(7):1134-9.
[3] Weng Y, Ren YP, Zhang L et al. An alternative technique for Desce­met's membrane detachment following phacoemulsification: case report and review of literature. BMC Ophthalmol. 2017;17(1):109.
[4] Kumar DA, Agarwal A, Sivanganam S, Chandrasekar R. Height-, extent-, length-, and pupil-based (HELP) algorithm to manage post-phacoemulsification Descemet membrane detachment. J Cataract Refract Surg. 2015;41(9):1945-53.