Ce jour l’examen ophtalmologique est le suivant (tableau I). Nous notons en particulier sur l’œil gauche :
- à l’examen gonioscopique, un angle fermé ne se réouvrant pas à l’indentation en raison de nombreuses synéchies antérieures périphériques ainsi qu’un aspect typique en double bosse (figure 1) ;
- à l’examen du fond d’œil, un aspect Paracentral Acute Middle Maculopathy (PAMM) par diminution de la pression de perfusion oculaire secondaire à l’hypertonie majeure et d’apparition aiguë (figure 2).

Examens complémentaires
La réfraction automatique retrouve une emmétropie aux 2 yeux.
La biométrie du patient montre une longueur axiale (23,51/23,71 mm) et une chambre antérieure (2,49/2,50) de dimension normale.

L’OCT en face segmenté sur la « mi-rétine » confirme l’aspect de PAMM au niveau de l’œil gauche (figure 3).
L’OCT de segment antérieur montre une chambre antérieure profonde, une flèche cristallinienne peu importante et un iris plan (figure 4), évocateurs d’un blocage trabéculaire primitif sans blocage pupillaire associé.
L’examen par Ultrasound BioMicroscopy (UBM) confirme le diagnostic d’iris plateau en montrant une antéversion des corps ciliaires, une insertion antérieure de l’iris et un sulcus ciliaire non visible (figure 5).

Prise en charge en urgence : gestion de la crise aiguë de fermeture de l’angle
L’hypertonie de l’œil gauche par crise aiguë de fermeture de l’angle est rapidement résolutive sous acétazolamide intraveineux et instillation de collyres de latanoprost, association timolol et dorzolamide, ainsi que pilocarpine.

Prise en charge à distance : gestion des angles étroits
À distance de la crise hypertensive, l’examen clinique est le suivant (tableau II) : sur l’analyse OCT, alors que l’examen RNFL est normal et symétrique aux 2 yeux, l’analyse du complexe des cellules ganglionnaires montre une atteinte débutante sectorielle (asymétrie haut/bas dans le secteur temporal) du côté gauche, faisant suspecter une atteinte glaucomateuse débutante.

Nous pouvons donc classer le patient ainsi :
- à droite : existence d’une fermeture d’angle en raison de l’antécédent d’hypertonie ;
- à gauche : existence d’un glaucome par fermeture d’angle avec une pression intraoculaire non contrôlée par un traitement local seul (nécessité d’acétazolamide per os).
Il est donc décidé :
- à droite, de réaliser une iridoplastie laser afin d’éviter la survenue de synéchies antérieures périphériques ;
- à gauche, de réaliser une trabéculectomie avec mitomycine 0,4 mg/mL en raison du jeune âge du patient et en prenant soin de veiller à l’absence d’hypotonie per- ou postopératoire pour éviter la survenue d’un glaucome malin, particulièrement à risque dans ce contexte d’iris plateau.

Conclusion
Ainsi ce cas paraissait particulièrement intéressant à présenter, car il montrait bien : l’intérêt de l’examen gonioscopique – qui ne doit pas être limité aux chambres étroites et qui permet de déterminer l’état de complication de l’iris plateau, comme chez ce patient emmétrope avec des chambres antérieures de profondeur normales ; l’importance d’une approche mécanistique de la fermeture d’angle – aboutissant sur un traitement spécifique et expliquant l’échec du premier traitement chez son ophtalmologiste ; et les différences de prise en charge de l’iris plateau selon le stade de fermeture d’angle – suspicion de fermeture d’angle, fermeture d’angle ou glaucome par fermeture d’angle.

Remerciements au Pr C. Schweitzer ainsi qu’aux Drs M. Assoun et N. Morvant pour les illustrations.