Journée d’enseignement numérique

L’environnement numérique se développe sans cesse et nous apporte chaque jour de nouvelles possibilités d’aide au diagnostic, ou de proposition thérapeutique. L’ergonomie s’est améliorée afin de permettre une délégation complète des acquisitions aux orthoptistes. Mise au point automatique, eye tracker et enfin analyses semi-automatiques autorisent le maniement des OCT ou rétinographes sans l’ophtalmologiste. Tout converge donc aujourd’hui vers le déploiement de la télémédecine et l’usage de l’intelligence artificielle (IA) en ophtalmologie.

Au cours de ces dernières années, les progrès dans l’imagerie rétinienne ont été spectaculaires, à la fois pour leur richesse d’iconographie mais aussi pour leur service rendu dans la thérapeutique des pathologies rétiniennes. Une évaluation plus précise et moins invasive de l’ensemble de la rétine est permise grâce à l’imagerie multimodale, avec notamment l’arrivée de l’OCT-angiographie (OCT-A) permettant de visualiser la microcirculation rétinienne sans injection de colorant, ou encore l’imagerie ultra-grand champ (UGC) permettant d’explorer en un seul cliché…

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) sèche est de loin la première cause d’atrophie maculaire à l’origine d’une baisse d’acuité visuelle sévère uni- ou bilatérale en cas d’atteinte fovéale. Cependant, il ne faut pas méconnaître ses principaux diagnostics différentiels, plus rares, pour lesquels il existe une prise en charge spécifique. Chez un patient présentant une atrophie maculaire, il convient de mener un interrogatoire policier afin d’orienter correctement le diagnostic étiologique : histoire familiale, âge de survenue des symptômes,…

M. D., âgé de 30 ans, se présente aux urgences pour des céphalées intenses et un flou visuel. Le bilan initial retrouve une insuffisance rénale aiguë et des signes échographiques de cardiopathie, mais surtout une hypertension artérielle à 230/110 mmHg. 

L’œdème maculaire diabétique (OMD) est l’une des causes les plus fréquentes de baisse d’acuité visuelle (AV) chez le patient diabétique. Sa prévalence est de 7%. L’objectif de cet article est de présenter les altérations inflammatoires en rapport avec la rétinopathie diabétique (RD) et de synthétiser la littérature permettant d’évaluer les biomarqueurs d’imagerie qui pourraient orienter en première intention vers un traitement par corticoïdes (CT) plutôt que par anti-VEGF et que l’on qualifierait alors de biomarqueurs de l’inflammation.

L’acétonide de fluocinolone, qui dispose d’une AMM depuis 2012, est maintenant remboursé depuis mars 2019 en France. Après 6 mois d’utilisation dans l’arsenal thérapeutique de l’œdème maculaire diabétique dans le service d’ophtalmologie de l’hôpital Lariboisière, nous proposons une revue de ses indications et de ses applications cliniques.

Parmi les multiples thèmes qui ont été abordés lors de cette édition du 28 septembre 2019 à Cannes, nous avons choisi de partager ici les nouveautés et les sujets qui ont une incidence pratique.

La deuxième journée « Rétine et diabète » organisée par le Pr Catherine Creuzot-Garcher (Dijon) et le Pr Pascale Massin (Paris) s’est tenue le 15 novembre à la Maison de l’artisanat à Paris. Comme la première session, organisée il y a 2 ans, le principe de cette journée était de rassembler les différents acteurs qui interagissent dans la prise en charge de la rétinopathie diabétique.

L’œdème maculaire est un signe non spécifique qui accompagne des pathologies aussi diverses que la rétinopathie diabétique, la DMLA, l’occlusion veineuse, l’uvéite, la ­traction vitréomaculaire ou la rétinopathie pigmentaire. Il correspond à une accumulation de liquide dans les couches rétiniennes périmaculaires et se traduit par un épaissis­sement rétinien central, visible en OCT B-scan et quantifiable grâce au mapping. Du fait de son potentiel cécitant lorsqu’il devient chronique, le diagnostic et le suivi d’un œdème maculaire doivent être rapides et précis.

La rétinopathie diabétique, tout comme sa complication, l’œdème maculaire diabétique, n’est qu’une manifestation oculaire d’une pathologie systémique, le diabète. Son évolution étant fortement influencée par les facteurs systémiques, sa prise en charge ne se conçoit que dans un contexte global, multidisciplinaire afin d’obtenir une meilleure réponse au traitement.

L’œdème maculaire diabétique ne se résume pas seulement à l’accumulation de fluide et d’exsudats dans la rétine ; il est aussi associé à une perte capillaire centrale et à une dégénérescence neurogliale, le tout s’inscrivant dans un contexte inflammatoire. Cette maculopathie plurifactorielle, d’évolution lente et asymptomatique, peut parfois être diagnostiquée tardivement, et le retard thérapeutique, malgré l’assèchement rétinien souvent obtenu par les injections intravitréennes, explique que la récupération visuelle puisse être limitée.

Grâce aux molécules disponibles depuis une dizaine d’années, les patients atteints d’un œdème maculaire des occlusions veineuses rétiniennes voient leur acuité visuelle s’améliorer rapidement et de manière significative. Pour certains, les Happy Few, la guérison complète est possible mais pour la majorité, il faut souvent poursuivre le traitement pendant plusieurs années en raison du risque de récidive.

Les uvéites sont des inflammations intraoculaires correspondant à un groupe très hétérogène d’étiologies différentes. Elles représentent 10% des causes de cécité légale dans les pays développés et entraînent une morbidité importante, notamment dans une population en âge de travailler. L’œdème maculaire chez les pateints atteints d'uvéite (OMU) est une complication fréquente des uvéites (30%) et il est le plus souvent bilatéral. Il est la principale cause de baisse visuelle au cours de ces affections inflammatoires ou infectieuses.

L’œdème maculaire cystoïde (OMC) est une accumulation de liquide provenant de la circulation rétinienne via une rupture de la barrière hématorétinienne (BHR) interne – composée de cellules endothéliales, péricytes et de la glie –, et/ou de la circulation choroïdienne via une rupture de la BHR externe – composée de l’épithélium pigmentaire de la rétine (EPR), la membrane de Bruch et l’endothélium fenestré de la choriocapillaire.