L’apnée du sommeil, plus précisément l’apnée obstructive du sommeil (AOS) est une pathologie qui est de plus en plus connue et reconnue. On pourrait croire que l’ophtalmologie n’est pas concernée par l’AOS. Que nenni, malgré certaines controverses. Bien au contraire, des publications récentes montrent sa comorbidité avec différentes pathologies ophtalmologiques.

Un homme de 40 ans d’origine camerounaise, résidant en France depuis treize ans, se présente aux urgences en raison de douleurs oculaires droites. Il décrit une gêne oculaire intermittente, initialement à bascule, à type de prurit, accompagnée de larmoiements et de photophobie évoluant depuis près de quatre ans et traitée à plusieurs reprises comme conjonctivite. Sur le plan général le patient rapporte un prurit diffus et des myalgies des membres supérieurs.  

Chez l’enfant les dysfonctions des glandes de Meibomius (DGM) sont souvent sous-évaluées et sous-diagnostiquées. Les chalazions récidivants représentent les premières manifestations des DGM en pédiatrie. D’autres signes cliniques peuvent coexister mais l’enfant n’exprime pas de plainte. La prévalence des DGM chez l’adulte varie de 3,5% à 69% selon les études et les populations. Chez l’enfant, la prévalence des DGM est mal évaluée car probablement sous-estimée. Il faut savoir reconnaître les différents signes cliniques pouvant faire évoquer le diagnostic.

Un jeune patient de 26 ans, sans antécédent de traumatisme oculaire, présente un kyste épithélial développé aux dépens du stroma irien de l’œil gauche découvert fortuitement un an plus tôt lors d’une consultation ophtalmologique.

Après avoir été particulièrement à l’honneur en 2015 en étant le thème central du rapport de la Société française d’ophtalmologie, la surface oculaire reste toujours un vif sujet d’intérêt. Nous allons revenir sur les points marquants de quelques communications qui ont été présentées cette année.

Il ne faut pas confondre sclérite et épisclérite tant la prise en charge diagnostique et thérapeutique ainsi que le pronostic diffèrent. Ainsi, l'épisclérite est le plus souvent d'évolution bénigne sans mise en jeu du pronostic visuel. À l'inverse, les sclérites sont associées dans un cas sur deux à une pathologie systémique qu'il faudra rechercher, notamment la polyarthrite rhumatoïde. Les complications ophtalmologiques à type d'amincissement scléral, voire de perforation, sont possibles. Le traitement local est insuffisant et reposera en première intention…

Beaucoup des « nouveaux » traitements physiques de la surface oculaire sont la remise au goût du jour par l'apport de nouvelles technologies ou de nouveaux biomatériaux, de solutions anciennes et ayant fait leurs preuves. Ces «nouvelles» approches (occlusion des points lacrimaux, hygiène et réchauffement des paupières, lentilles de contact ou lunettes à chambre humide) permettent une amélioration majeure dans la prise en charge et le soulagement des patients, avec un important recul pour beaucoup de ces techniques. Alors, ne nous en privons pas !

La présence d'une lentille de contact sur la surface oculaire est source de modification de la physiologie de cette surface et tout particulièrement au niveau de la couche des larmes puisqu'elle va partitionner le film lacrymal en deux parties : face avant de la lentille et face postérieure de celle-ci. Avec l'apport de la microscopie confocal, il existe également des modifications physiologiques métaboliques et histologiques bien évaluées de la cornée (épithélium, stroma et endothélium), de la conjonctive et du limbe. Nous développerons plus particulièrement le film…

La dysfonction de glande de Meibomius (DGM) est une pathologie très fréquente, initialement peu symptomatique et trop souvent diagnostiquée à un stade difficilement réversible. L'inflammation est un mécanisme de défense immunitaire contre l'agression des tissus nobles, entraînant parfois, lorsqu'elle n'est pas correctement régulée, une aggravation des lésions initiales et un climat favorable aux complications infectieuses.

L'insuffisance limbique correspond à une perte complète ou partielle de la fonction des cellules souches de l'épithélium cornéen. La base du diagnostic clinique précoce est l'examen de la cornée en lumière bleue après instillation de fluorescéine et rinçage de la surface oculaire, le diagnostic de certitude reposant sur la microscopie confocale. L'évaluation précise de l'état de la surface oculaire et des annexes est un préalable au choix d'une stratégie thérapeutique : greffe de membrane amniotique, de tissu limbique, de cellules souches limbiques cultivées…

Depuis quelques années, une collaboration fructueuse s'est mise en place entre les spécialistes de la surface oculaire et les contactologues. En effet, dans de nombreuses pathologies de surface, une lentille permet une protection et une lubrification, diminue les douleurs et favorise la cicatrisation. L'apport de matériaux à haute perméabilité à l'oxygène pour les lentilles rigides ainsi que le silicone-hydrogel pour les lentilles souples ont augmenté considérablement les indications et la tolérance cornéenne des lentilles dans leur usage thérapeutique.

Les conservateurs restent encore aujourd'hui des molécules largement retrouvées dans les traitements ophtalmologiques. Ils sont pourtant potentiellement à l'origine d'altérations des structures de la surface oculaire et doivent être si possible évités surtout en cas de pathologie chronique ophtalmologique. Tout patient qui présente des symptômes d'atteinte de la surface oculaire devra bénéficier d'un examen clinique permettant d'éliminer une cause iatrogène. L'émergence des produits unidoses ou des systèmes ABAK dans notre pharmacopée aide le praticien dans ses…

La ciclosporine topique a une place majeure dans la prise en charge de pathologies inflammatoires de la surface oculaire, telles que le syndrome sec oculaire, ou en relais d'une corticothérapie dans les kérato-conjonctivites cortico-dépendantes ou cortico-résistantes. Aucun effet secondaire grave n'a été rapporté à ce jour. La ciclosporine par voie systémique doit être réservée aux cas extrêmes, en collaboration avec un médecin interniste.

Madame D, 31 ans, consulte aux urgences ophtalmologiques pour baisse d'acuité visuelle bilatérale profonde indolore, rapidement progressive, associée de douleurs rétro-orbitaires ; la symptomatologie évoluait depuis une semaine environ. La patiente présente comme seuls antécédents une maladie de Crohn non évolutive et un strabisme opéré dans l'enfance. L'interrogatoire précisera ultérieurement que la patiente avait stoppé de son propre chef son traitement par azathioprine le mois précédant l'apparition des symptômes.

Les dysfonctionnements meibomiens sont des anomalies de la surface oculaire très répandues dans la population générale, tout comme le glaucome à angle ouvert, avec une prévalence de 2 % dans la population après 40 ans. Il est donc très logique de rencontrer l'association des deux pathologies chez un même individu. Si la littérature est riche pour l'association sécheresse oculaire et glaucome, elle est quasiment vierge en article associant dysfonctionnements meibomiens et glaucome. Mais alors que doit-on en penser ? En attendant de véritables articles de fond, essayons…